PersoonlijkDatum../../2018
Volledige naam
Telefoon
E-mailadres

 

Algemeen
Hoe is de gezondheid
Bent U onder behandeling
Gebruikt U medicijnen/preparaten
Nieuwe/missende lichaamsonderdelen
Bent U zwanger
Nog iets wat ik zou moeten weten

 

Medisch / psychosociaal
Klacht (cijfer) / Wens / Doel Behandelplan / wat doe je zelf

 

Lichamelijke inspectie
 Loodlijn:
 Scoliose:
 Scheefstand heupgebied:
 Handentest:
HSP test:
ð       Aansprakelijkheid tekenen

ð       Visitekaartjes afgeven

ð       Testimonial schrijven

Disclaimer

VRIJWARING:

Energetische behandeling is niet bedoeld als vervanging voor acute medische interventie. Energetische behandeling is een gereedschap of middel, niet het enige middel. Energetische behandeling sluit geen enkel ander middel uit. Indien je wilt minderen/stoppen met medicijnen, therapie of interventie van een andere discipline is dat iets tussen jou en de betreffende beoefenaar van deze andere discipline.

De Energetische behandeling therapievorm neemt geen impliciete of expliciete bestaande verantwoordelijkheid over van andere therapeuten of therapievormen, inclusief interventies of medicatie. De therapievorm Energetische behandeling heeft niet de intentie om een andere behandeling, interventie of medicatie te doorkruisen.

Hoewel Energetische behandeling fantastische resultaten kan opleveren is het niet gegarandeerd dat het voor iedereen werkt.

Jij blijft ten allen tijde persoonlijk verantwoordelijk voor je eigen gezondheid en voor wat je met Energetische behandeling doet en de verantwoordelijkheid kan nimmer worden afgeschoven op de behandelaar of de mensen die het gepatenteerd hebben of uitgevonden.

 

Ondertekening

Door ondertekening verklaar ik de disclaimer tekst goed te hebben doorgelezen en me met de inhoud ervan te kunnen verenigen. Tevens ben ik op de hoogte en akkoord met het privacy beleid, inclusief gegevens verwerkingsovereenkomst, ten aanzien van de door mij verstrekte persoonsgegevens en de klachtenregeling van HappyCoach.

 

Naam:                                                                                                                                Datum:

 

Handtekening akkoord: